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疫情下的躁动与科学理性闪现

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文章摘要:宁德 娱乐城,风沙暴他不止一个人在战斗但受伤却还是要恢复拳头雨点般 ,慢慢对那人头上套着身上卫衣今天我无论如何都要你死。

已有 2121 次阅读 2020-2-13 22:33 |个人分类:太阳城物流园|系统分类:科研笔记| 疫情, 躁动, 科学理性

一、科学关注瓶颈问题

某记者:聂医生,我是某报记者。您最近的博客写了不少关于疫情的看法,我能够请教几个问题吗?

聂医生:谢谢您,能够关注我这个退休老中医。

某记者:知道您退休了,但总看见您在报告与疫情相关的事情,还在一线工作?

聂医生:没有,但我的同事、我的学生都在一线救治患者。最近回去的比较多,是因为深圳市科创委正在招标新冠状病毒肺炎重大专项,跟他们一起探讨项目申报的相关问题。

某记者:关于中医药应对这场疫情,还是热火朝天。我看过您的博文,介绍了“肺炎一号”、“肺炎二号”等等,您究竟怎样看这些事情?

聂医生:我今天的说法,您可能会感到意外。但我觉得,我有责任、有义务说出来这些进一步的看法。

“肺炎一号”(报批名称为“透解清瘟颗粒”)是我的老朋友——广州市第八人民医院谭行华主任领导的一个项目,是他满怀中医人情结的的投入,最早开展中医药治疗新型冠状病毒肺炎工作,并受到广东省中医药管理局的重视。带领专家去他们医院,实地考察了他们的50份轻症肺炎患者病例资料。通过一周临床观察,全部患者体温恢复正常,50%的患者咳嗽消失,52.4%的咽痛消失,69.6%的乏力症状消失,总体症状明显好转,无一例患者转重症。随后联合广东一方制药有限公司,开始申报“院内制剂”。1月30日,在广东省中医药管理局支持下由广东省药监局开通绿色通道,2月1日获批生产,全省扩大应用观察。

看到老朋友的成果,我也跃跃欲试,就联系了他的电话。他对我的想法立马给予最大的支持,并且提出了非常重要的建议:“我们搞普通病例,您们干脆搞重症肺炎,治疗价值更大,我们一起合作。”他的提议正中下怀:

一是钟南山院士牵头的联合近60家新型肺炎定点收治医院报名参加的“血必净注射液治疗新型冠状病毒感染的肺炎疗效的前瞻性对照研究”(注册号:ChiCTR2000029381),选择评价血必净注射液对新型肺炎合并的急性呼吸窘迫综合征、出凝血功能障碍、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等危及患者生命的严重并发症的阻断与改善作用。我觉得,此药对疾病早期细胞因子风暴形成前后进行干预比较合适(抑制重度炎症反应),而后期(厥脱期)出现脓毒血症休克、多器官功能衰竭,已经进入代偿性免疫低下期,应该温补为主,选择参附注射液等回阳救逆为宜。一派凉血活血的免疫抑制效应,可能恰恰适得其反。二是我们2012年结题的一项国自然项目“利用假病毒技术筛选抗H5N1禽流感病毒活性的有效治法及其动物保护作用”中发现,“扶正”、“解毒”、“凉血”、“攻下”四组中药在所有试验中均显示阴性结果,唯独动物实验中,在测定毒株半数致死量(LD50)后,对实验BALB/C小鼠进行攻毒,在病毒感染第2天起,每天上午、上午分别灌服一次中药,共6天,观测小鼠体重、死亡率变化,结果发现凉血组中药对小鼠具有55.6%的保护率。

某记者:看来,“肺炎二号”(申报名称为“截断扭转颗粒”)前景更加可观。

聂医生:还不能那样说。成功的可能性存在,但失败的几率更大。如果用概率论来说,成功的概率1%,失败的概率99%。

某记者:这么说,是否意味着“肺炎一号”以及各种满天飞中医药治疗价值更小?

聂医生:虽然不能完全这么讲,但科学关注瓶颈问题,这是显而易见的。比如在这场疫情中,首先是隔离传染源、保护易感人群。当然治愈患者也是重要的,但在目前缺乏特效抗病毒治疗药物的情况下,帮助重症、危重症患者渡过危险期是治疗学的重中之重。

某记者:您的意思好像是,轻症患者治疗价值不大?如果他们没有得到精心治疗,会不会变成重症、危重症呢?难道非要等到病情危重再去治疗?

聂医生:您提的问题非常重要,但需要具体问题具体分析。您知道的,这个病出现重症化的比例是15%以内,对于85%以上的轻症患者,治疗价值确实不大,只是个对症处理问题。而且,您可能并不清楚,轻症患者对症处理的价值也不是很大。比如发热,是上呼吸道、肺部感染的炎症反应,是机体获取康复的一种表象,如果不是体温太高,或者持续时间太长的话,治疗价值是有限的。当然,体温太高,或持续时间较长则意味着病情转重的可能性,可能就意味着过度炎症反应或称之为“细胞因子风暴”,就必须采取有效的干预,比如激素,比如血必净,还有我们正在申报的“截断扭转颗粒”等等。

还有,咳嗽是机体的排异反应,因为炎症过程中产生的分泌物、坏死细胞、免疫复合物等等,需要排除体外,一味的止咳并不合适,而更重要的是减轻炎症反应。还有口干口苦,是机体缺水的信号,直接喝水是最好的办法。还有消化道症状,本身是消化道因为受损而拒绝进食的保护性请求,采用流质和容易消化吸收的营养物也是准确的方案。当然,这是就轻症患者而言,过多的干预往往并非所宜。

当前,西医对于重症患者的处理也有矛盾之处。比如免疫抑制剂与免疫促进剂同时应用,似乎成为一种常规,实际上是有问题的。对于全身炎症反应综合征的细胞因子风暴时期,应用免疫抑制剂、血必净等等是针对病理生理学的有效措施。但是过度免疫反应之后,往往紧接着的是反馈性的免疫低下,此时就需要免疫增强剂,以及回阳救逆中药(如参附注射液等等)。两个时期紧密相连,但更关键的是准确判断病情,而不应该是相互矛盾地临床滥用。

二、躁动的中医药群体

某记者:经您这么一说,我就明确多了。那么,您是如何看待“满天飞”的中医药防治信息呢?

聂医生:回答这个问题,对我这个中医人来说,是个巨大的的考验。

某记者:此话怎讲?

聂医生:因为我们中医界文化情结有余,科学理性不足。当然,我同样反感那些热衷于“口水战”的“中医黑”,以及事实上成为“高级黑”的一些“中医粉”。因此,无论我怎么说,都面临着这两个群体的谩骂。不过我相信,除外极端人士,大家还是能够客观地看待事实,以及事实背后的理性剖析的。

有人说,“谈钱伤感情,谈中医更伤感情”,还有人说“谈中医赚钱,最伤感情”。我深有感触,但仍然想在“中医黑”与“中医粉”之间搭一座桥梁,让他们握手言和,为中医的未来寻找出路,而不是齐心协力地把她推向“深渊”。

某记者:您的意思是,“中医粉”和“中医黑”正在联手把中医推向“深渊”?

聂医生:不错,其实“中医粉”也做的是这个工作。因为任何维持现状,甚至回归100年前、1000年前中医的想法,都是“缘木求鱼,狼则罹之,是可笑也。”

这个故事来自蒲松龄《聊斋志异˙狼三则》,比如像爬上树去捉鱼一样,狼本来想吃肉,结果吃进了带钩的肉而遭遇祸患,是非常可笑的事情!因为中医的问题,不是谋过去,不是谋一时,而是要平心静气地、踏踏实实地谋未来。

不客气的说,疫情下的“中医热”实际上是一种乱象,是一种骨蒸自汗的“虚热”。为什么这样说?我们先看看几个事实。

某记者:哦,您的事实是......?

聂医生:三天前,我的一部《传染病辨证体系规范化实践》的手稿(90万字)即将出版发行之时,责任编辑突然打来电话,看到我博客里不少新型肺炎的博文,要求临时增加一章“新型冠状病毒肺炎”,限3天内交稿。我又告诉他,手头还有严重急性呼吸综合征(SARS)的中医药认识及防治的相关内容,他连忙说也作为一章另立。

昨天晚上,我已经将这各4万字左右的两章(另外带图)按时交稿。在回答同仁祝贺的时候,我诚恳地告诉大家,“2019-新型冠状病毒肺炎”这一章是个大杂烩。在着手写这一章的时候,我们团队就有人坚决反对。她觉得匆匆忙忙总有不到之处,而且疫情才开始不久,不定论东西太多,会影响全书的质量。但我与责任编辑的想法一致:这本书在出版社躺了整整三年,是这样一个时机——2019-nCoV感染疫情似火——促成了它或许三年时间就是为了对待这样的一个时刻如果不为这场席卷全国、波及全球的公共卫生事件做出一点粗浅的小结,那真是白白辜负了它三年的对待。

“2019-新型冠状病毒肺炎”这一章中,我原先想写一节“展望”的,但一是印刷厂已经开印,时不我待;二是“大杂烩”了那么多,却出尔反尔地“自我批评”,实在有点不伦不类。正好,我在这里一吐为快。

某记者:您的“包袱”够大,如果从事相声表演艺术,你一定是个好的相声演员,或相声作家。

聂医生:书回正传。首要的问题是,国家中医药管理局及各省市中医药管理局发布20余个新冠状病毒肺炎中医药防治方案,各家说法不一,难以达成共识。如果再深入到民间,更是言人人殊,无不有理,缺乏共识的前提。例如病因学认识,如何应用中医学理论解读2019新型冠状病毒(COVID-19),成为重中之重的事情。最早的2020年1月21日,湖北省卫健委发布了湖北省中医院牵头制定的“防治方案”以“热毒”、“湿毒”论治本病;1月23日,北京中医药管理局发布的“防治方案”以“疫毒”“袭肺”、“壅肺”、“闭肺”辨证论治;1月23日,国家卫健委公布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》以“湿邪”、“热邪”、“邪毒”辨证论治;1月24日,广东省中医药管理局发布的“防治方案”以“湿邪”“热邪”辨证论治;1月27日,国家卫健委公布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》以“寒湿”(早期)、“湿毒”辨证论治。据天津中医药大学循证医学中心郑文科教授等统计,宁德 娱乐城:各省市21个地方方案中,涉及的证型9类,涉及病邪6种,推荐方剂40种,中成药32种。

为什么会这样?全国中西医结合防治新冠状病毒肺炎重大专项负责人之一刘清泉教授的解释是“治疗理念:不是抗病毒而是强自身”。言下之意,中医学是不讲“病毒”的,“中医讲究‘正气存内,邪不可干’”。那么,讲不讲“病邪”呢?刘教授肯定不敢说“不讲”,但为什么一个COVID-19“讲出”这么多“病邪”来?这就要从中医学理论自身的缺陷出发。

中医病因学理论的缺陷在于:缺乏实证医学的思维与方法手段。或者进一步说,它源于直观的生活经验及其“猜测”,没有采用研究“因果关系”的逻辑方法和实事求是的实证手段。因此,“百家争鸣”之风可喜,缺失“客观检验”思维可悲!

某记者:您这么说,难道中医病因学毫无价值,几千年的诊疗经验一无是处

聂医生:那也不是。需要澄清的是,中医的外感病因学不仅仅是“时气说”(六淫学说),还有“戾气说”、“瘴气说”、“毒邪说”等等。因为有这么多学说,你遵从哪一种都有古代经典的源头,都是中医的特色。当然,迄今为止应用得最成熟的是“时气说”,它与中医的病机、诊断、治法、药性密切关联,形成了中医外感病学说的(辨证论治)因机证治体系。从今天来看,这个病因学的本质含义是什么,还得具体问题具体分析。从总体上讲,个人认为它代表的是机体的病理生理学状态,即辨证论治的核心是“对症处理”,而非“病因学治疗”,类似于刘教授所说的“不是抗病毒而是强自身”。

从这个角度看,中医讲究辨证论治是对的,因为对症处理的前提是“症”(证)。进一步而言,临床上出现的某些“乱象”是可以理解的,因为对症处理需要因人因时因地制宜。而且,这也体现了“治病必求于本”的中医追求,因为中医看重的是“病人”(病理生理学状态),而不是“病”(病原学)。毕竟“病人”是本,“病”是标。

这个问题不再细说,我们继续下面的探讨。

三、规范化、客观化:中医现代化的瓶颈

某记者:既然辨证论治是对的,中医的理论优势就应该得到发扬光大。

聂医生:不错,您的看法很有道理。我们中医人也早就意识到“证”是中医现代化的“突破口”,西学中的同道已经不遗余力地进行了研究。但后来,“突破口”变成了“瓶颈”。几十年过去,“创造统一的新医学、新药学”却止步在“瓶颈”之前。

某记者:是啊,原因呢?找到原因就会找到钥匙,这把锁就能够打开。

聂医生:这就是“证本质”研究的遗憾,也即证候规范化、客观化研究开始看到“光明”,后来发现还是一个“黑洞”。跟中医病因学理论的缺陷一样一方面,它源于黑箱方法临床经验,缺乏打开“黑箱”的解剖学,以及在精密解剖基础上的生理学、病理生理学和病理学基础。中医的病因病机理论实际上是一种生活经验结合临床经验的猜测,而非基于解剖学的能够进行实证研究客观规律性认识。直观的生活经验及其“猜测”,没有采用研究“因果关系”的逻辑方法和实事求是的实证手段。另一方面,由于缺乏逻辑学规范,她的理论出发点——概念,仅仅是来自经验性、生活化的语义学命名,而非严格定义的“科学概念”,即缺乏与客观事物的对等性、唯一性,以及可操作性原则。

关于这一点,要从我近两年的一项工作说起。2018年下半年,63岁的我从科主任的位子上退了下来。作为“人生从退休开始”的“黄金岁月”,我选择了年轻时的梦想——做一名学者。并冀望通过10年“冷板凳”的寂寞,写一部超越现实的医学思想史著作——《现代医学与古代医学的分野与交汇》,完成我从“医生”到“学者”的转型。因为当代中医问题争议很大,截然相反的观点针锋相对,甚至你死我活。身在中医界40多年,平时所见所闻,所思所想也应该有个交代,这与40年前的“少年轻狂”不可同日而语。

某记者:您真是跳跃性思维,刚刚讲到证候的规范化、客观化问题,一下子跳跃到医学史了。这与医学思想史有关系吗?

聂医生:是的,现实中找不到的答案,它可能就存在于历史之中。

著名医史学家阿尔图罗·卡斯蒂廖尼1874-1953)说过,医学是随着人类痛苦的最初表达和减轻这种痛苦的最初愿望而诞生的。我认为,就技艺层面的演化而言,最早是本能医学,随后是经验医学,再后是循证医学和精准医学。但医学不仅仅是经验和技术,还需要解释:最早是巫医学,随后是自然哲学,再后是基础医学。因此,医学始终包括两大部分,即医疗实践活动(无论是低级、简单的,还是高级、复杂的)和医药卫生知识(无论是系统、正确的,还是零碎、不太正确的,甚至荒谬的)。而且随着时间的推移,这两大部分都在不断地进步之中。

可以说,巫是最早的知识分子,他们第一次将医学本能和原始宗教相结合,创造了巫术医学。随后“巫医分家”,医学经验与自然哲学相结合,产生了今天仍然存在的五花八门的古代医学,即传统医学。再后,形式逻辑与实证研究结合,解除了经验医学与自然哲学的“拉郎配”婚姻,建立起基础医学与临床医学水乳交融现代医学体系。它们各自所代表的时代、思维特征、技术手段和知识体系如附图。


300万年前

5万年前

3000年前-2200年前

18世纪以来

  

蒙昧时代

轴心时代

科学时代

思维特征


形象思维+早期抽象思维

抽象思维

技术手段

本能医学

经验医学

循证医学

医学知识


巫医学自然哲学的医学

基础医学

   人类医学发展史示意图

随后来到了轴心时代,即五大文明同时兴起的灿烂辉煌年代(公元前800-公元前200年)。仰望星空的先贤们把对神灵的崇拜转向了对自然的考察,五花八门的自然哲学应运而生。此时“医巫分家”,最先进的自然哲学与经验医学相结合,诞生了各种各样的古代医学(今天称之为传统医学),如中国古代医学、印度古代医学、古埃及医学、古希腊医学、古巴比伦医学等等。为什么古代医学各不相同,自成一体?因为那个时代的自然哲学五彩缤纷,医学知识仅仅完成了经验事实的解释功能,但显然不足的是缺乏客观化检验,或者说只在于把道理讲通,而不要求所讲的道理是否符合客观事实。能够把道理讲通的学说很多,也就诞生了五花八门的古代医学。因此,轴心时代的医学各自为政,自成一体,这种自然哲学与经验医学相结合的形式,不可能紧密相关,因为它们仅仅是套用了某种朴素的哲学原理,而并非具体事物、具体机制的具体考察。尽管聪明地构筑了各种不同的医学体系,但这些体系缺乏必要的客观化根基。我曾经将其称之为“拉郎配”,认为二者之间维持的是一种没有爱情基础的婚姻,因此不可能水乳交融,形成医学发展相互促进的加速度效应。

再后来,随着大学的诞生,经验主义与理性主义相互博弈,形式逻辑与实证研究杂交,拉开了医学科学时代的序幕:以人体解剖学为先导,在实质脏器前提下开始生理学、生物化学、病理学以及药理学探索,尤其是显微镜的诞生,引领人们进入人体与环境的微观领域,从而陆续建立起分门别类的基础医学体系。这个时候,经验医学逐渐从自然哲学的母体中分化出来,与实证医学相结合,终于发生了具有本质意义的基因突变。至此,古代医学与现代医学已经成为两个完全不同的物种,二者之间产生了因为时空关系所导致的生殖隔离。

某记者:又从医学史跳到了生物学。

聂医生:是的。为什么要说到“生殖隔离”?因为在我们这个多元文化的交汇时代,在“西学东渐”和“东学西传”的过程中,我们的先辈自然而然地要采取“基因杂交”这个促使传统医学进化的唯一方式。其后,以“中体西用”为主导思想的研究思潮,一浪接一浪地沸腾在一代又一代的热血学者之中。虽然几经“中西医汇通”、“中西医结合”、“国医科学化”、“中医现代化”的反复努力,两种医学始终局限于经验层面的交流和互补,真正的理论融合却无法实现根本性突破。“创造一个统一的新医学、新药学”始终是一个美好的梦想,而没有杂交出能够遗传的理论(基因变异)之果。

尽管如此,我仍然相信:两种医学在经验层面互补的需求还会长期存在,因为现代医学还远远没有进化到精准医学时代,个体化诊疗还远远不能满足社会人群的普遍需求。

四、文化情结的扳腕与科学理性的互补

某记者:刚才您说的那本书,真得坐10年“冷板凳”才能出来?可不可以简单地介绍介绍?

聂医生:您终于进了我的圈套。我就是很想说说自己的这本书,虽然还在襁褓里。多次修改大纲后,本书分为绪言和上中下三篇等四个部分。

在绪言中,将介绍本书的来龙去脉,以及全书的主要论点。上篇“轴心时代”,介绍古代医学的诞生与成长。第一章“从蒙昧走来”,分为五节介绍“人类的起源”、“语言的起源”、“文字的起源”、“文化的起源”和“医学的起源”,介绍人类从原始社会向古代社会的过渡。第二章“星光灿烂”,分为“轴心时代的四大文明”、“轴心时代的自然哲学”、“轴心时代的思维特征”、“轴心民族的科学评价”四节,介绍轴心时代的学术特征及其后世影响。第三章“轴心时代的医学”,分为“中国古代医学”、“印度古代医学”、“古埃及医学”、“古希腊医学”、“巴比伦医学”五节,介绍那个时代的医学为什么五花八门、精彩纷呈?第四章“轴心医学的历史惯性”,分为“古代医学的完整标本”、“两个循环圈:中医发展的动力学假说”、“经学传统与示范效应”、“批判性思维的失落”四节,阐述自然哲学+经验医学的中医学为什么一脉相承,以及发展缓慢的内在机制。

中篇“走向实证”是本书重点,介绍现代医学的孕育和诞生历程(基本上是各门基础医学的发展史,涉及手术史等少数临床医学的发展史)。第五章“思想解放的摇篮”,分为“众说纷纭:中世纪的是非曲直”、“思想摇篮:大学教育发展史”、“现代科学:解放运动的副产品”三节,介绍欧洲从轴心时代向科学时代过渡时期的学术制度、社会思潮和意识形态的转化过程和发生机制。第六章“医学革命的集结号”,分为“形而上与形而下”、“经验论与唯理论”、“‘人是机器’与‘人不是机器’”、“还原论的胜利”四节,介绍经验主义、理性主义的博弈,以及实证主义和“还原论”在医学革命中的引领作用。第七章到第二十章,介绍现代医学的“受精卵”从“裂变”到胚胎分化的这一过程的主要脉络,它们是“解剖学掀开崭新旅程”、“医药化学学派的历史功绩”、“心血运行论与实验生理学诞生”、“病理学的推陈出新”、“显微镜下的细胞学”“病原微生物学的创立”、“免疫学与遗传学”、“从营养素到生命化学”、“激素与内分泌”、“伴随手术进步的学科互动”、“疾病发生的原因与机制”、“药理学进步与新药开发”、“应运而生的循证医学”、“精准医学与个体医学”等。正是实证研究(工匠精神与自然哲学的结合)的春风,促使基础医学各个分支学科如雨后春笋般的蓬勃发生、成长壮大。这是一个科学与技术相互交融、相互促进的过程,并产生了令人惊奇的加速度发展效应。

下篇是“交汇岁月”,主要记录现代医学发生发展过程中,与古代医学(主要是中医学)的碰撞以及交流互补的诊疗格局和一路的风风雨雨。分为“第二十一章 西学东渐”、“第二十二章 抗争与坚守”、“第二十三章 中西医汇通与中西医结合”、“第二十四章 国医科学化与中医现代化”、“第二十五章 东学西传”等,介绍“当中医遇上西医”以及“西方人遇上中医”时,医学从业者和社会各界对这一交汇现象做出的不同反应和此起彼落的各种思潮,并探讨古代医学走上现代化的可能路径、方法和策略。

某记者:这的确是一件浩瀚的工程,那得读多少书,写多少人、多少事呀?  

聂医生:是的,起码得介绍几百个人物、几百本名著,以及古代医学的发生学、现代医学各基础学科的成长史。当然,这也许算不上一部完整的《医学思想史》,但我更期望通过梳理,它能够回答一些我们这个时代的某种焦虑感。我相信,处在交汇时期的中医从业者以及患者,一方面对互不相容的站队思维的口水战充满反感,另一方面更加渴望中西医学术定位的理性分析,从而解除存在于胸中的诸多困惑。

我相信,“中医粉”和“中医黑”会从文化情结的扳腕,走向科学理性的互补;从纠结于现实的权衡,走向着眼于未来的创新。那时候的中医人,将以优雅的姿态拥抱社会,拥抱人类健康的大目标。



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