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疾病诊疗流程再造

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已有 458 次阅读 2020-2-13 19:45 |个人分类:太阳城物流园|系统分类:科研笔记| 管理, 医疗, 原理, 疾病控制论

      我们认为,医院管理是围绕患者诊疗而对包括硬件设施、工作人员、政策制度等进行管理,以实现低成本、高效率和可持续发展的运营目标,医院管理归根结底是对疾病的管理,而疾病诊疗流程管理是疾病管理的关键点。

随着对具体疾病认识的深入和逐步完整,疾病诊疗流程也发生着变化。数千年前,医学萌芽伊始,人们对痈的认识十分肤浅,并不知道痈发生的病理生理过程,也不清楚痈和皮肤卫生的关系,刺破痈排脓的治疗方法只是偶然的发现,没有其他的治疗手段,诊疗流程十分简单。随着人们的认识深入、诊疗技术水平提高和对医疗卫生需求变化,痈的诊疗流程逐渐改进。在今天,社会经济发展较好的地区和人群,痈已经很少发生,诊疗也十分便利,但仍有一些贫困地区,痈时常发生。由此,我们设问,当前各种疾病诊疗流程是否还停留在比较肤浅认识期的诊疗流程?或者,我们执行的诊疗流程并不是当前最优的诊疗流程?为此,本章围绕疾病诊疗流程展开阐述,重点介绍疾病诊疗流程再造,以期抛砖引玉,推动疾病诊疗流程研究和实践的进一步发展。

1. 临床路径

临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病,根据循证医学证据和指南为指导建立一套标准化的诊疗模式与诊疗程序,促进诊疗组织和疾病管理的方法。其目的为规范医疗行为减少变异降低成本提高质量。相对于指南来说,内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作,是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

临床路径的起源 20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元,到了20世纪80年代末,人均医疗费用上涨到每年1710美元,增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨,提高卫生资源的利用率,1983101日以法律的形式确定了诊断相关分类为付款基础的定额预付款制DRGs-PPS,用于老年医疗保险Medicare和贫困医疗补助Medicaid方案的住院医疗费的支付。即:同一种诊断相关分类DRGs)患者均按同样的标准付费,网上鸿运赌场:与医院实际的服务成本无关。这样,医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时,医院才能盈利。在这样的背景下,1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士Karen Zander第一个运用临床路径,这种方法被证实既可缩短住院天数,节约护理费用,又可以达到预期的治疗效果。新英格兰医学中心是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。此后,该模式受到了美国医学界的重视,许多机构纷纷效仿,并不断发展,逐渐成为即能贯彻质量保证法以及持续质量改进法CQI,又能节约资源的治疗标准化模式,较为普遍地被称为临床路径。

临床路径的要点 临床路径是相对于传统路径而实施的传统路径即是每位医师的个人路径,不同地区、不同医院,不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案;而临床路径可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院,不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案,避免了随意性,提高准确性、预后等的可评估性。此外,临床路径往往针对可预测治疗结果的患者群体或某项临床症状执行过程中涉及医生护士及整个医疗团队需要花一定时间营造团队凝聚力和建立共同价值观。综上,临床路径是建立在:治疗结果可预期;诸种因素一定的标准化程度;医疗团队合作默契。

临床路径变异问题 假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离,与任何预期的决定相比有所变化称为临床路径变异。变异有正负之分,负变异是指计划好的活动没有进行(或结果没有产生),或推迟完成,如延迟出院、CT检查延迟;正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成,如提前出院、CT检查提前等。就单个病例而言,当变异超过一定幅度,可能不利于临床路径所期待的结果,如医生接诊时间,负变异,可能增加漏诊;正变异,则浪费时间。就整体而言,变异超过一定比例,可能造成系统性的效果差、效率下降。此外,在我国,临床路径主要针对患者住院期间,而并不关注住院前和出院后,变异问题可能为出院后的康复造成变数,如为了符合住院时间,在患者治疗尚未恢复到一定程度,即予办理出院,为康复带来困难或造成疾病复发而增加就诊次数;如在康复机构,按照相应的临床路径,则成为康复机构临床路径的变异。

2. 疾病诊疗流程再造

1990年,美国迈克尔·哈默(Michael Hammer)提出业务流程再造(BPR),1993年重新修正定义为:对企业或医院原有流程进行根本性思考,对其作出重组、改进,使成本、质量、服务和速度等方面取得显著改善。

思路与方法 我们在疾病诊疗过程中,运用BPR理念和方法,针对临床路径的变异、疾病诊疗的不确定性,进行疾病诊疗流程再造探索,要点包括如下:(1)鉴于在诊疗过程中,患者个体差异、医务人员不同、医院状况不同、患者就医时疾病程度不同等,我们以具体的疾病为考察对象;(2)鉴于疾病诊疗过程中,基本的诊疗流程是一致的,但针对不同疾病、疾病的不同阶段、个体差异(影响疾病的发展过程)等,特别是疾病本身的差异,我们以疾病的不同发展作为确定诊疗流程的节点主要参考指标;(3)鉴于疾病在发生、发展和转归(疾病规律)的过程中,是连续变化、积累加重等特点,并遵从预防第一、早诊断、早治疗等原则,将疾病诊疗流程从临床路径关注医院诊疗阶段,扩展到疾病的全流程;(4)鉴于疾病的全流程管理理念,医生和其团队在诊疗过程中,亦当关注患者对疾病的预防要求和康复过程,前者以期降低疾病的发生率,后者有利于康复或降低康复的不确定性,即医务人员的全视野要求。

疾病诊疗流程再造的基本模型 为便于疾病诊疗流程再造的实施,我们建立疾病诊疗流程再造基本模型——“两维度八要素”,具体为:(1)纵向维度 以疾病的发生、发展和转归为序,分为预防管理、临床诊疗、功能康复和临终关怀,其中预防管理最为关键,以减少疾病发生率到最佳状态是根本目标;(2)横向维度 是干预疾病发生、发展和转归的力量,包括专业人员、工作机构、管理系统、筹资体系,其中专业人员是关键要素,以临床专业(特别是医生)是核心,其代表了掌握疾病规律的人。

3. 疾病诊疗流程再造与临床路径的区别

疾病诊疗流程再造与临床路径是两种不同的疾病诊疗流程管理方法,目标是一致的,但是存在比较大的区别,具体包括:(1)思想方法的不同 临床路径考察疾病或患者在医院诊疗的一个阶段,而疾病诊疗流程再造考察疾病或患者的全流程,符合系统性思想。

2)对标准化的依赖 临床路径本身就是一种标准化的方法,对标准化的依赖更大、更全面;而疾病诊疗流程再造充分考虑到医疗服务的不确定性和医疗管理的标准化困境而应运而形成的方法,对可标准化事务可采用标准化工具,对存在标准化困境的事务采取非标准化的工具。

3)关注时限不同 临床路径关注诊疗阶段为主,而疾病诊疗流程再造则关注疾病的全流程,更有利于疾病的预防和康复。

4)对医务人员(特别是医生)的作用发挥不同 在实践中,临床路径限制了医生主观能动性的发挥,欲将所有的医生能力统一到一个标准点上,而疾病诊疗流程再造则充分考虑到医生在应对和处置医疗管理的标准化困境中的作用。

5)涵盖性不同 疾病诊疗流程再造不仅涵盖了临床路径的关注阶段,也完全可以采用临床路径的某些好的做法,而临床路径不能涵盖前者。

4. 疾病诊疗流程再造的三个案例

我们运用疾病诊疗流程再造方法,重点考察了三种疾病,简要介绍如下:

手外伤诊疗流程再造 手是使用频率最高的人体器官之一,手部组织结构复杂精细,手功能精巧灵活。这些特点导致手外伤发生率高、诊断和治疗复杂、功能康复要求高。手外伤一旦发生,不仅影响当前的工作和生活,可能致残,对未来也有持续的不良影响,所以预防手外伤发生是手外伤诊疗流程的重要环节。手外伤诊疗的最终目的是手的功能尽可能得到恢复,一方面,一旦发生手外伤,除了保护创口、减少流血、必要的止疼之外,争取在6小时之内进行清创、手术治疗,可以降低创口感染率、避免创口延期愈合、实施最佳治疗方案;另一方面,要早期规范手功能康复训练。由此,手外伤的完整诊疗流程应包括“预防发生——快速转运——专科诊疗——康复训练”四个环节。医院的手足外科并无实质性地参与预防手外伤发生的工作,与乡镇医院可能首诊医生和厂矿互动可以较好地引导患者较快地到达专科就诊;本组病例住院期间康复训练仅为36.36%,有50%为出院医嘱,但出院后康复训练机制尚不健全。预防发生和康复训练两个环节比较薄弱,还有很大提升空间。

脑卒中诊疗流程再造 脑卒中(cerebral stroke)又称“脑血管意外”(cerebralvascular accidentCVA),俗称“中风”,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的急性脑血管疾病,包括缺血性和出血性卒中。脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点,所以,预防同样是脑卒中诊疗流程管理的优先工作。预防脑卒中应包括两个部分,一是做好全民(特别是中老年人群)宣传,普及脑卒中疾病特点和规律,了解其危害性及可预防性;二是做好一级预防,以社区和单位为基础,对危险人群进行有效管理。出现脑卒中预兆,要及时向社区医生、甚至专科医生咨询、就诊,进行必要的医学干预。脑卒中治疗过程中,要重视肢体功能康复和护理(三级预防),早期功能康复是肢体功能恢复的重要保障。针对已发生一次或多次脑卒中患者,要做好二级预防,即:规范治疗高血压、糖尿病、严格戒烟等,预防严重脑卒中发生。在我国,对脑卒中的完整诊疗流程已经形成共识,但具体落实存在不足。我们发现,神经内科医生与社区医生的互动明显不足,社区医生在脑卒中危害宣传、一级预防工作等也是几乎处于缺失状态;本组病例在住院期间的康复训练,由于科内和院内康复训练工作和机制缺失,缺乏专业康复人员介入。我们认为,脑卒中诊疗流程管理重在神经内科等专科医生介入健康宣传和一级预防,以及如何落实住院期间的专业康复训练和出院后持续的功能康复跟进。

恶性肿瘤诊疗流程再造 恶性肿瘤是以细胞分化异常、增殖异常、生长失去控制为特征的一类疾病,癌细胞直接侵袭周围组织或经由血液(或淋巴)循环形成远处转移累及正常器官,导致机体死亡。恶性肿瘤已成为公共卫生问题,严重威胁人类健康和生命,危害家庭和社会。近年来我国恶性肿瘤的发病率和死亡率一直呈上升趋势。人类在同恶性肿瘤作斗争的漫长过程中,在肿瘤的治疗方面,已认识到现有的各种治疗手段都有其一定的特点和局限性,单纯依靠某一种治疗方法很难取得理想的效果。在这种背景下,个体化综合诊疗方案和三级防控机制应运而生,是多学科协作的肿瘤个体化综合诊疗和系统性防控的经典实践,并越来越多地取代了过去的单一治疗方法,已成为当今肿瘤治疗的一个科学、合理的新型模式,这一模式符合疾病诊疗流程再造思想和方法。按照再造后的恶性肿瘤诊疗流程,我们在发现,考察病例诊疗流程不完整,技术和管理层面均有诸多不足,甚至是缺陷,从某种程度反映了目前我国肿瘤诊治还有很多急需改进和完善之处。



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